इस प्रपत्र का प्रयोग मणिपुर में अल्पसंख्यक समुदाय और अन्य पिछड़े वर्गों के लिए आवास योजना के अंतर्गत आवेदन करने के लिए किया जाता है। उपयोगकर्ता योजना का नाम, जिसके लिए आवेदन किया गया है, आवेदक का नाम, मतदान केंद्र, विधानसभा, उम्र, व्यवसाय, शैक्षिक योग्यता आदि की जानकारी देते हुए यह प्रपत्र ऑनलाइन भर सकते हैं।